Causas de infertilidad

Endometriosis: ¿qué es y cómo afecta a la fertilidad?

Entre el 25% y el 50% de las mujeres con endometriosis encuentra dificultades a la hora de tener hijos. Hablamos de qué es esta enfermedad, qué síntomas presenta y cómo se puede prevenir.

La endometriosis y su relación con la infertilidad

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica en la que se produce una implantación y crecimiento del tejido del endometrio fuera del útero.  Es progresiva en al menos el 50% de las mujeres que la padecen y recurrente. A pesar de que socialmente la endometriosis continúa siendo una gran desconocida, se estima que afecta a alrededor de 1,5 millones de mujeres en España y alrededor de 176 millones en todo el mundo. Sabemos también que estas cifras pueden quedarse cortas, ya que hay un alto grado de infradiagnóstico al haber muchas mujeres asintomáticas.

La función del endometrio

En primer lugar es importante saber qué es el endometrio y cuál es su función. "Dentro del útero existe una capa que lo recubre llamada endometrio y cuya función principal es preparar el útero para la implantación de un potencial embrión. El endometrio se caracteriza por ser un tejido mucoso muy vascularizado, cambiante en cada etapa de la vida de la mujer y que durante la etapa fértil de la vida da lugar al proceso denominado ciclo menstrual", explica la doctora Isabel Sánchez Magro, directora del depto. Médico de Merck. 

¿Qué es la endometriosis?

Una vez aclarada cuál es la función del endometrio, hay que entender qué significa y por qué se caracteriza la enfermedad denominada endometriosis: se habla de endometriosis cuando el endometrio aparece y crece fuera del mismo, es decir, se produce una situación anómala que se caracteriza por la implantación y el crecimiento benigno de tejido del endometrio fuera del útero, dando lugar a una reacción inflamatoria crónica.  El tejido puede desarrollarse en los ovarios y las trompas de Falopio e, incluso, en la vejiga, la vagina e incluso en el peritoneo o el tracto gastrointestinal; este crecimiento inusual puede provocar irritaciones en las estructuras que toca y así causar dolor y adherencias que provocan tejido cicatrical en los mismos.

Las lesiones que produce la endometriosis tienen un pronóstico incierto, ya que pueden permanecer estables, progresar e incluso retroceder.

Causas de la endometriosis

En cuanto a las causas o facotres que influyen en la aparición de esta enfermedad, hay que señalar que existen varias teorías y no hay una causa específica. Según la doctora Sánchez Magro existen posibles factores relacionados con la enfermedad: la menstruación, la reproducción, el estilo de vida y los factores genéticos. "En cuanto al comportamiento de la menstruación en una mujer, el sangrado muy abundante o la presencia de ciclos cortos pueden favorecer la aparición de endometriosis, así como situaciones estructurales anormales que afecten al paso correcto de flujo por la vagina. La endometriosis se ha asociado también con la menarquia (o primera menstruación) precoz y con la menopausia tardía", señala la experta. 

Hay que tener en cuenta que la reproducción también puede influir, en este sentido, la doctora resalta que parece que no haber estado embarazada nunca puede incrementar el riesgo a padecerla. También es importante el estilo de vida, ya que el consumo de alcohol, tabaco, café y mantener una dieta rica en grasa saturada son factores que también influyen.  ¿Y qué pasa con el ejercicio o el sobrepeso? "Algunas teorías han señalado también la falta de actividad física, pero no hay datos concluyentes suficientes sobre ello. También se ha relacionado el sobrepeso con la endometriosis", apunta Magro.  

Tampoco se puede desestimar el componente genético, ya que se cree que existe cierta predisposición genética, llegando a darse varios casos en una misma familia. 

¿Menstruación retrógrada como posible causa?

Algunas teorías apuntan como otra posible causa la "menstruación retrógrada". ¿Qué significa esto? Este fenómeno se observa en el 90% de las mujeres sanas, tengan o no endometriosis y consiste en que el flujo menstrual fluye hacia atrás en vez de en el sentido correcto durante la menstruación. Según esta teoría determinados factores hormonales y medioambientales o malformaciones congénitas favorecerían este proceso. "Así, el tejido endometrial llegaría a la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio y allí se implantaría, crecería y descamaría de la misma manera que el tejido endometrial normal, desencadenando en el peritoneo procesos de inflamación y fibrosis", aclara Sánchez Magro. 

Síntomas de la endometriosis

Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son muy variadas ya que existen mujeres asintomáticas y, sin embargo, en otras es necesario intervenir quirúrgicamente para la eliminación de los injertos de tejido endometrial y adherencias peritoneales. Además, la enfermedad se divide en cuatro estadios (I,II,III y IV) siendo el primero el más leve y el cuarto el más grave. Algunas de las mujeres con endometriosis que no presentan síntomas son diagnosticadas durante un proceso quirúrgico abdominal de otra causa. 

Los síntomas que pueden manifestarse son diversos, presentándose con mayor intensidad durante el periodo menstrual y modulándose durante la gestación y la menopausia. La doctora Sánchez Magro destaca como más habituales los siguientes: 

- Dolor pélvico y abdominal: se trata de un dolor intenso, continuado e incapacitante. Las mujeres que lo presentan deben estar especialmente atentas ante la posibilidad de tener endometriosis, ya que esta enfermedad es la causa más común de que se desencadene este tipo de dolor (responsable del 70% de los casos). Podríamos decir que es uno de los síntomas con los que debuta la enfermedad.

- Menstruaciones dolorosas (dismenorrea): lamentablemente, las mujeres tendemos a pensar que es normal que la menstruación duela, pero no es así. Si este dolor se produce de manera habitual, conviene pedir cita con el ginecólogo para que evalúe el estado de los ovarios.

- Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia). 

- Infertilidad: es la consecuencia más relevante de esta enfermedad. Se estima que el 25-50% de las mujeres con endometriosis encuentra dificultades a la hora de tener hijos.

- Otros síntomas no ginecológicos: hemorragias o dolor en otros lugares del organismo, como la espalda.

Precisamente por el amplio espectro de sintomatología, es una enfermedad que altera, en muchos casos, la calidad de vida de quienes la padecen ya que puede afectar a sus relaciones de pareja, familiares, laborales y de reproducción.

Endometriosis e infertilidad

Como decíamos antes, la infertilidad es la principal consecuencia de la endometriosis y señalábamos que entre el 25% y el 50% de mujeres que padecen endometriosis tienen problemas para concebir

"Se estima que una pareja normal tiene un 15% de probabilidades de gestación espontánea cada mes. Sin embargo, en el caso de las mujeres con endometriosis la probabilidad es del 2-8%, puesto que altera el desarrollo de los folículos y la capacidad de ovulación y disminuye la calidad ovocitaria y embrionaria. Por ello, es aconsejable que las mujeres con endometriosis en fases avanzadas que estén buscando el embarazo acudan a unidades o centros de reproducción", explica Magro.

Causas de infertilidad en las pacientes con endometriosis

En general la endometriosis ocasiona infertilidad por tres mecanismos diferentes: 

1) Efecto tóxico sobre los espermatozoides y el óvulo, producido por el aumento de las células que forman el sistema de defensa autoinmune. Cuando este sistema de defensa se altera, ven a los gametos como células extrañas y las atacan. También se ha señalado que este sistema puede alterar la implantación del embrión en el endometrio. 
2) Otro efecto es una alteración en la capacidad de la trompa de Falopio para atrapar al óvulo cuando este es expulsado del ovario. 
3) Las pacientes con endometriosis pueden tener problemas endocrinos y de ovulación que producen alteraciones en su calidad ovárica

Cómo lograr el embarazo cuando se sufre endometriosis

Actualmente no existe un consenso, dentro de la medicina reproductiva, para abordar el tema de la infertilidad en las mujeres que padecen esta enfermedad. En general si el estadio de la enfermedad es leve (I o incluso II) y la paciente es joven se puede realizar la inseminación artificial o simplemente la estimulación ovárica.

Sin embargo, la técnica que más posibilidades ofrece es la fecundación in vitro, ya que en muchas ocasiones las trompas se ven afectadas y esta es la opción más adecuada.

Cuando el grado de endometriosis es muy severo (III y IV) y el acceso a los ovarios para la punción ovárica es imposible por las múltiples adherencias, o si la reserva ovárica es muy baja, habrá que optar por recurrir a ovocitos de donante.

Por todo esto, si se padece esta enfermedad lo mejor es acudir a un especialista para que pueda abordar su caso de manera individual y personal y valorar, según el estadio de la endometriosis, la sintomatología y la edad del paciente, qué tipo de intervención es más favorable a la hora de la consecución de un embarazo.

El tratamiento va a depender de las características de cada paciente y de su voluntad de embarazo. Los tratamientos de fertilidad se basan principalmente en conservar la función ovárica, pero esto puede ser un obstáculo a la hora de querer tratar también el dolor. Parece que el grado de severidad de la endometriosis podría tener relación con la fertilidad y, por tanto, su diagnóstico y abordaje temprano serían importantes en la conservación de la función ovárica. 

Conviene actuar cuanto antes para frenar la progresión de la enfermedad y que el clínico y la paciente busquen las mejores alternativas en el caso de que su fertilidad se pueda ver comprometida, valorando recurrir a la reproducción asistida. Existen datos que avalan la relación entre la estimulación de la ovulación (con o sin inseminación intrauterina) en mujeres con infertilidad asociada a endometriosis y una mayor tasa de embarazo. 

Tratamientos para combatir la endometriosis

Para plantar cara a la endometriosis lo primero que debemos hacer es un tratamiento individualizado teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas, la edad, si existe deseo de embarazo y la localización y extensión de la endometriosis, entre otros factores. 

La doctora Sánchez Magro explica que el tratamiento es médico, quirúrgico y en algunos casos psicológico. A diferencia de otros tratamientos, en este caso no se puede trabajar sobre la causa que desencadena la enfermedad y se perseguirán estos cuatro objetivos:

- Eliminar los síntomas: se emplean terapia hormonal y analgésicos. Los tratamientos hormonales son eficaces para disminuir el dolor, pero no todas las mujeres responden de la misma manera. Estos fármacos reducen los efectos de los estrógenos sobre el endometrio ubicado fuera del útero, reduciendo el número de células endometriales que necesitan de estrógenos para sobrevivir. Así, esta supresión tiene implicaciones directas en la reducción también del dolor.

- Eliminar la endometriosis visible: hoy en día se hace principalmente por laparoscopia, lo que permite diagnosticar con más precisión y operar de manera completa las lesiones permitiendo una mejor fertilidad posterior. Para ello además se precisa de profesionales con experiencia y en ocasiones con la colaboración multidisciplinar de ginecólogos, urólogos y cirujanos digestivos.

- Restaurar la fertilidad.

- Actuar sobre la progresión de la enfermedad.

¿Se puede prevenir esta enfermedad?

Como existen diferentes teorías sobre el origen y no hay una causa concreta, es complicado poder prevenir la endometriosis. Sin embargo, si la propia mujer manifiesta algún síntoma y acude al médico se puede actuar más rápido, hacer un diagnóstico precoz y comenzar a tratar la enfermedad. 

 

Artículo asesorado por la Dra. Isabel Sánchez Magro, directora del depto. Médico de Merck

Otras fuentes: Wikipedia, American Society for Reproductive Medicin, Asociación Estatal De Afectadas Endometriosis, Ginefiv.

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