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¿Episiotomía o desgarro? ¿Qué es mejor? ¿Qué elegir?

Cuando llega el momento del parto, y también mucho antes, es común que las embarazadas tengan dudas. Y las posibilidades de desgarro, o la realización de una episiotomía, tienden a ser algunas de las más habituales.

Nos estamos dando cuenta que, recientemente, las madres hablan entre ellas o le preguntan al sanitario de turno, ¿qué es mejor? ¿puedo elegir no tener una episiotomía? ¿qué repercusiones tiene en mi bebé o en mi? ¿cuántos tipos hay y cómo lo puedo prevenir?
Estas y muchas otras preguntas nos hacemos una vez nos quedamos embarazadas y sobre todo cuando se empieza a acercar el día del parto.
Existe numerosa bibliografía sobre el tema, pero el problema lo encontramos en la falta de actualización de los profesionales y la falta de información real de las familias es lo que está generando este tipo de controversia.

¿Qué es un desgarro y una episiotomía? ¿Cuáles son las diferencias?

Una episiotomía es un corte, realizado por un profesional sanitario, en el periné, con la finalidad de ensanchar la zona de salida vaginal para que el bebé quepa mejor.
Se debe realizar en el periodo de expulsivo, con la ayuda de unas tijeras y afecta a 3 tejidos: piel, mucosa y el músculo.
A diferencia de la episiotomía, un desgarro perineal es la rotura espontánea de los tejidos perineales. Dependiendo del grado de desgarro puede afectar desde la piel, hasta a tejidos más profundos como el esfínter del ano y la mucosa rectal.
¿Episiotomía o desgarro?

¿Episiotomía o desgarro?Istock

La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad. Existen estudios que indican que, en Estados Unidos, al menos al 50 % de las mujeres se les realiza una episiotomía para el expulsivo del bebé.
En países europeos como Francia e Inglaterra, se sitúa entorno al 30%, mientras que, en Holanda, en menos del 25%. En Suecia está establecida en torno al 5%
Durante siglos, se ha mantenido que, la episiotomía tenía una serie de beneficios para la mujer y el bebé. Muchos de estos beneficios que mencionamos a continuación, no están contrastados con la evidencia actualizada, pero se siguen escuchando.
  • Es más fácil de reparar que un desgarro, al tratarse de una incisión limpia y recta, al tiempo que cura mejor.
  • Reduce el índice de los desgarros de 3o grado.
  • Protege la función del suelo pélvico y el periné, al tiempo que previene de posibles secuelas, tales como incontinencia rectal y urinaria, rectocistocele y prolapso uterino.
  • Acorta el segundo período del parto.
  • Previene la asfixia fetal y el consiguiente sufrimiento fetal.
  • Previene la hemorragia cerebral fetal, parálisis cerebral fetal y el traumatismo fetal.
Pero, ¿es todo esto cierto? ¿qué hay de verdad en todos estos supuestos beneficios? ¿están basados en la evidencia científica?
A la hora de investigar sobre estos posibles beneficios, nos encontramos con algunas revisiones, como la de Woolley. Referente a la prevención de los desgarros de 3º y 4º grado, este investigador encontró que la episiotomía incrementa el riesgo de daño al esfínter anal, relacionado con la episiotomía central, no encontrando una relación con la episiotomía lateral, aunque sí en la profundidad de la episiotomía con respecto a un desgarro.

¿Qué es mejor? ¿Un desgarro o una episiotomía?

Según unos estudios de un investigador llamado Woolley, podemos afirmar lo siguiente:
  • La episiotomía no es más fácil de reparar que un desgarro, además de necesitar más material en su sutura.
  • En los días siguientes, la episiotomía es más dolorosa que un desgarro.
  • La episiotomía causa más dolor que un desgarro en el momento del parto.
  • La episiotomía no es menos dolorosa a lo largo del tiempo (3 semanas o más).
  • Con los desgarros, el inicio de las relaciones sexuales se produce antes que con una episiotomía.
Como conclusión, no se ha demostrado que la realización de una episiotomía tenga ventajas respecto al desgarro espontáneo, aumentando así la morbilidad de la mujer al realizarlo de manera indiscriminada en muchas ocasiones. Tampoco se encuentra evidencia de ninguna de las afirmaciones mencionadas al principio del artículo.
Lo que sí podemos asegurar en base a estos y muchos otros estudios es que la episiotomía:
  • Aumenta el desgarro de 3º y 4º grado.
  • Aumenta la morbilidad y molestias de la mujer.
  • Aumenta la posibilidad de desarrollar incontinencia rectal.
  • Aumenta el riesgo de hemorragia.

¿Por qué se indica/realiza la episiotomía?

Según los datos mencionados anteriormente es difícil encontrar beneficios en tener una episiotomía antes que un desgarro, y es por ello que debería ser utilizada en los casos en los que resulte absolutamente necesaria.

Es difícil encontrar beneficios en tener una episiotomía antes que un desgarro

Un dato que resulta llamativo es la gran diferencia entre países, EEUU realiza la episiotomía más de un 50% de los partos, frente a Suecia que está entorno al 5%.
La episiotomía es una de las intervenciones médicas que más se utiliza, pero lo que es llamativo es que no tenga una base científica que respalde dicha técnica. Como dato curioso, esta técnica empezó a utilizarse en 1741 por parte de un médico varón, año en el que el hombre empezó a asistir los partos de las mujeres, dejando a un lado a un acompañamiento prácticamente femenino. Desde entonces, el parto se convirtió en un acto quirúrgico en vez de algo natural como lo lleva siendo toda la vida.
Si preguntamos a muchas mujeres, la episiotomía la sienten como si de una mutilación se tratase, algo completamente innecesario que en muchas ocasiones se realiza sin consentimiento y que genera complicaciones y riesgos que afectan tanto a nivel físico en el postparto como por supuesto a nivel psicológico.

¿Por qué no se deja de realizar si no tiene respaldo científico en la gran mayoría de las veces?

El problema que estamos encontrando es que, como muchas otras prácticas obsoletas en la obstetricia, es difícil dejar de hacer algo que “lleva haciéndose toda la vida” y aligera el momento del expulsivo. Los sanitarios invierten menos tiempo, pero sin contar con los efectos secundarios. Parece difícil desterrar un mito tan arraigado a lo largo de tantos años. Su realización rutinaria persiste en Centros Universitarios, donde se continúa enseñando como una opción válida. Entre otras prácticas obstétricas obsoletas encontramos la utilización de los enemas, el rasurado, posición de litotomía cuando no es necesaria, monitorización electrónica continua cuando el parto no está medicalizado, prohibir la ingesta de líquidos o alimentos cuando el parto transcurre con normalidad, entre otras muchas).
No hacer “nada” y esperar los tiempos que las mujeres necesitan, requiere disciplina y seguridad. Cuando nos encontramos bajo la presión de excesivo trabajo se busca terminar cuanto antes (aunque no sea lo más recomendable), y resulta más fácil, aparentemente, enseñar a un residente a suturar una episiotomía que a tratar un desgarro.
En el parto

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Posiblemente el factor más importante para reducir al máximo el traumatismo perineal sea la paciencia. En general a los/as profesionales nos falta aprender a esperar, aprender a esconder las manos y a respetar el ritmo de la naturaleza de cada mujer.
Un aspecto a tener muy en cuenta: los partos asistidos por comadronas presentan un menor índice de episiotomías en comparación con los asistidos por obstetras.

¿Qué conclusión sacamos?

Con lo mencionado anteriormente y todo lo que leemos en los medios, parece entonces que los desgarros son la mejor decisión y que no tienen riesgos y que las episiotomías. No deberían de existir y tampoco podemos generalizar. Los desgarros, al igual que las episiotomías, implican riesgos y molestias para las parturientas.
La conclusión que sacamos es que, en vez de “cambiar las episiotomías por los desgarros”, deberíamos dar más recursos basados en la evidencia para intentar evitar, en la medida de lo posible, tener un trauma perineal, o por lo menos que el desgarro sea lo menos posible.
En este caso, lo único que si que la evidencia respalda para reducir estos traumas en el periné, sería realizar el masaje perineal unas semanas antes de dar a luz, comenzar sobre las 32-33 semanas de gestación, salvo que exista una contraindicación médica real.

Deberíamos dar más recursos basados en la evidencia para intentar evitar, en la medida de lo posible, tener un trauma perineal, o por lo menos que el desgarro sea lo menos posible

Sin embargo, el masaje perineal durante el segundo período del parto no parece efectivo, aunque parece ser que pudiera reducir los desgarros de 3º grado (existen pocos trabajos y sería necesario identificar en qué casos estaría indicado para evitar su aplicación a mujeres que no lo necesitan). Se ha visto que la posición de la madre durante el parto es uno de los factores que puede influir en la aparición de desgarros. La posición de cuclillas disminuye de forma significativa el índice de desgarros perineales, aunque a costa de un mayor número de desgarros labiales, a la vez que facilita un expulsivo más corto y menor cantidad de fórceps.
La episiotomía es sólo una más de las rutinas establecidas sin base científica. Es necesario profundizar en los cuidados prestados durante el trabajo de parto basados en la evidencia científica y centrarlos en las necesidades de la mujer y el bebé.
Referencias:
Woolley, Robert J.. Benefits and Risks of Episiotomy: A Review of the English-Language Literature Since 1980. Part II. Obstetrical & Gynecological Survey 50(11):p 821-835, November 1995.
Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of Routine Episiotomy: A Systematic Review. JAMA. 2005;293(17):2141–2148. doi:10.1001/jama.293.17.2141
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