¿Han crecido los casos de bebés prematuros? ¿Ha aumentado su supervivencia? ¿Por qué ha sido? ¿Qué tratamientos se han descubierto? ¿Hay diferencias pulmonares nacer en el segundo trimestre de embarazo frente al tercero? Estas, y otras muchas preguntas, fueron resueltas durante el último Congreso de la Asociación Española de Pediatría celebrado del 5 al 7 de junio en Madrid. El doctor Manuel Sánchez Luna, jefe de Servicio de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y Presidente de la Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) explicó las consecuencias respiratorias del nacimiento prematuro.
Hablamos con el doctor Sánchez Luna, uno de los especialistas destacados en el área de la neonatología en nuestro país, sobre el aumento de la supervivencia de los bebés más inmaduros que les ha dado lugar a que presenciar una forma nueva de enfermedad pulmonar crónica, cuya característica fundamental es la interrupción del crecimiento pulmonar después del nacimiento.
En los años sesenta se describió la displasia broncopulmonar en base a los cambios que ocurrían en los pulmones del recién nacido prematuro. Estos presentaba en general un cuadro de insuficiencia respiratoria, por defecto en la producción de surfactante. A estos pacientes había que conectarles a equipos de ventilación mecánica con una concentración elevada de oxígeno que dañaban el pulmón inmaduro de los bebés. Todo esto convertía el daño pulmonar en permanente y grave.
En la actualidad, y fundamentalmente desde finales de los años 90, disponemos de mejores cuidados en el tratamiento y prevención de los recién nacidos prematuros. Uno de los mayores avances ha sido el descubrimiento de que la administración de corticoesteroides a la madre con riesgo de tener un parto prematuro reducían de forma notable el desarrollo de cuadros de dificultad respiratoria, estabilizaban la vascularización cerebral de los bebé y reducían el riesgo de fallecer.
Junto a estos descubrimientos se ha generalizado el uso de surfactante pulmonar exógeno para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria del recién nacido prematuro. Estos dos han sido los avances más importantes en la neonatología, y han condicionado que los problemas respiratorios de los prematuros sean menos graves y se traten mejor.
Además disponemos de nuevos equipos de ayuda respiratoria que no son invasivos, esto es no es necesario de la colocación de tubos endotraqueales con lo que el trauma en la vía aérea se ha reducido considerablemente. El objetivo es no intubar a los bebés tras el nacimiento, y sólo en los casos más graves cuando esto es necesario aplicar conceptos de ventilación menos agresiva. Todos estos avances han favorecido que los bebés prematuros sufran menor daño en sus pulmones y no desarrollen como antes displasia broncopulmonar.
Ahora nacen prematuros mucho más inmaduros (menos de 26 semanas de gestación). En estos bebés, y de forma independiente de cómo los tratemos, hay un estancamiento en el crecimiento de los pulmones y esta falta de crecimiento postnatal provoca fundamentalmente una insuficiencia respiratoria crónica que hoy conocemos como nueva Displasia Broncopulmonar (DBP). Esta enfermedad es más grave cuanto más prematuro nace el bebé, y cuando se añaden otros factores, como una infección antes del nacimiento o la falta de tratamiento con corticoesteroides prenatales.
Las crisis de apnea son debidas a la inmadurez del centro respiratorio y no a la Displasia Broncopulmonar, sin embargo cuando un bebé tiene DBP es más frecuente que tenga cualquier tipo de problemas respiratorios asociados.
La única forma efectiva de prevenirla es evitar el nacimiento de bebés muy prematuros, básicamente los que nacen antes de la semana 26-28 de embarazo. Como esto es muy complejo al coincidir muchos factores, lo fundamental es reducir los daños añadidos al pulmón inmaduro evitando el nacimiento sin administrar un ciclo completo de corticoesteroides antenatales a la madre y que el nacimiento tenga lugar en centros con un entrenamiento muy alto en el cuidado de estos bebés. Los primeros minutos son fundamentales en la prevención de mayores problemas respiratorios, por ello es crítico que estos bebés nazcan en centros con una gran experiencia en el manejo respiratorio de estos prematuros.
Todos recién nacido prematuro tiene afectada su función pulmonar durante su crecimiento, pero esto es más llamativo en los bebés que desarrollan DBP. Como en todas las enfermedades hay grados variables que tiene mucho que ver con cómo de grave fue su enfermedad respiratoria al nacimiento. Por ello la recuperación puede ser prácticamente completa con una calidad de vida normal o tener grandes limitaciones funcionales. Es por ello que hay que evitar cualquier daño añadido a los pulmones desde el mismo momento del nacimiento.
Sabemos por el desarrollo del pulmón de bebés que fueron prematuros que hay una progresiva recuperación de la función de respirar, sin embargo en todos ellos queda una limitación a la velocidad con la que el gas se mueve en los pulmones. Es lo que se llama un patrón obstructivo, además los bronquios de estos bebés responden a veces de manera exagerada a las infecciones respiratorias, y a otros agentes tóxicos como el humo del tabaco. En estos niños es muy importante la higiene respiratoria evitando las infecciones respiratorias que empeoraran la evolución de su enfermedad.
Una vida con hábitos saludables es básico en estos pacientes. La prevención de la exposición a tóxicos como el humo del tabaco es fundamental. La higiene y el lavado de manos de sus cuidadores para reducir el riesgo de transmisión de virus respiratorios es barato y muy efectivo.
En los bebés de mayor riesgo, aquellos que nacieron prematuros y más aún si tienen una DBP, es necesario reducir el contacto con ciertos virus como el respiratorio sincitial que en época epidémica es el mayor causante de los ingreso hospitalarios por bronquiolitis en esta población. La prevención en esta época extremando los cuidados como es el contacto con personas con cuadros respiratorios, el lavado de manos, el mantenimiento de la lactancia materna en los primeros 6 meses de vida y evitar el contacto con niños que acuden a guarderías es muy eficaz. La administración de un anticuerpo específico monoclonal llamado Palivizumab, es el único tratamiento farmacológico que ha demostrado su eficacia, reduciendo el riesgo de ingreso hospitalario y la gravedad de los cuadros respiratorios de forma significativa.
