¿Están justificadas?

¿Cesárea programada? Solo si es imprescindible, gracias

12 minutos

En España la tasa de cesáreas es de aproximadamente un 25% del total de los nacimientos. Analizamos las cifras. ¿Más en clínicas privadas o seguridad social? ¿Necesaria o 'curarse en salud'? ¿Se puede realmente esquivar una cesárea programada?

cesarea programada

Sin embargo la OMS (Organización Mundial de la Salud), recomienda que la cifra de  cesáreas debería ser de un 10% y en cualquier caso no superar el 15% . Estas cifras se han hecho analizando estudios y revisiones, en las cuales se llegó a la conclusión de que hasta el 10% de cesáreas se conseguía reducir la morbimortalidad asociada al nacimiento, pero que sin embargo, a partir de ahí el aumento del porcentaje no conllevaba ningún beneficio ni para las madres ni para los bebés. Además estas cifras tienen una alta variabilidad en según qué comunidades (Extremadura 27,49% o País Vasco 12.94%), o en el sector público (21%) o privado (30%). Por supuesto no hace falta ni argumentar la incongruencia de algunos otros Países como Brasil donde se llega a cifras del 56% de cesáreas, muchas de ellas cesáreas programadas.

Según mi punto de vista, podemos sacar como conclusión que algo estamos haciendo mal. No puede ser que una de cada cuatro mujeres necesiten que les realicen una intervención quirúrgica para traer a sus bebés al mundo: ¿hemos perdido la capacidad de parir? Imposible. ¿Las mujeres que paren en  hospitales privados tienen más factores de riesgos que las otras para que tengan más posibilidades de acabar en cesáreas? Por supuesto que no. Y cuidado, no estoy diciendo que las cesáreas sean innecesarias o que deban ajustarse exactamente al 10%. Las cesáreas son un recurso extraordinario cuando realmente se necesitan, y pueden salvar la vida de algunos  bebés y algunas mamás. De lo que hablo es del exceso de prevención o de la mala praxis al abusar de ellas. Cada vez son más los sanitarios y hospitales que abogan por respetar los procesos y reducir las elevadas cifras incongruentes con las necesidades reales. Sin embargo aún hay mucho que cambiar.

Y si profundizamos aún más, hay un tipo de cesáreas que deberían verse (y por suerte cada vez es más así), en contadas ocasiones, pero que todavía hoy se realizan más de lo que sería apropiado: las cesáreas programadas.

En más de una ocasión acuden a mi consulta mujeres a las que prácticamente se asumen que la llegada de su bebé al mundo debe ser a través de una cesárea (por motivos diversos que comparten conmigo), y me preguntan si realmente es necesario realizar dicha cesárea o si habría alguna otra opción. Partiendo de la base de que siempre es mejor un nacimiento vaginal que una cesárea, de que debemos confiar en la capacidad de parir de todas las mujeres, y de que no evitaremos una cesárea cuando realmente sea imprescindible, vamos a intentar desmenuzar un poco por qué debemos esquivar en la medida de lo posible que una cesárea sea programada sin una justificación correcta.

La cesárea tiene más riesgos que un parto vaginal

cesarea

Esto que parece para algunas personas una afirmación al aire sin mucho fundamento, aún hay gente que no lo tiene claro del todo. Una cesárea no deja de ser una CIRUGÍA MAYOR, en la cual hay asociada una mortalidad materna aumentada con respecto a un parto vaginal. Aumenta la posibilidad de necesitar reingreso en el hospital, el riesgo de trombosis, de hemorragias, de padecer problemas de fertilidad tras esta, de tener problemas de placenta previa en siguientes embarazos… entre otras cosas.

La recuperación suele ser más dura, y la cicatriz de la cesárea puede realizar adherencias, de la piel, musculares, o con algún órgano como la vejiga. Además, se tiende a pensar que una cesárea no afecta al suelo pélvico y nada más lejos de la realidad, el suelo pélvico y la faja abdominal están íntimamente relacionados, y puede afectar más que un parto eutócico de baja intervención.

Por otro lado tenemos el aspecto psicológico, un gran olvidado de las cesáreas. Las cesáreas hacen más complicado el proceso de adaptación emocional tras el nacimiento, aumenta la probabilidad de depresión postparto, y el vínculo con el bebé se consigue (por supuesto), pero desde otro sitio, y más lentamente.

En cuanto al bebé, mucha gente piensa que tras la cesárea este ha sufrido menos. Y aunque es cierto que para él supone un esfuerzo menor salir vía cesárea que por parto vaginal, y que en ocasiones salen con la cabeza más redondita y menos morados, esto no quiere decir que sea más beneficioso. Más bien al revés, las puntuaciones del test de APGAR (para valorar estado del recién nacido) que se les realiza tras el nacimiento a bebés con pesos normales, son menores en caso de cesárea que tras partos. La incidencia de problemas respiratorios es mayor en bebés que nacen por cesárea, y no debemos olvidar que el paso por el canal de parto ayuda a colonizar de bacterias maternas el sistema inmunitario del bebé, que se beneficiará de ello durante su vida, proveyéndolo de factores claves para la prevención de enfermedades inmunológicas.

Además se ha visto que tras cesáreas la lactancia materna se consigue con mayor dificultad, aunque por supuesto, se puede conseguir.

¿Entonces es mejor no programar la cesárea? ¿Y si finalmente acaba siéndolo aunque comience el parto?

cesarea

Aunque realmente un parto en curso no finalice vía vaginal y resulte una cesárea serán varios los beneficios que encontraremos.

El proceso de parto ya habrá comenzado y por tanto, la  secreción hormonal de la mamá estará teniendo lugar, la  oxitocina y las endorfinas recorrerán su cuerpo y llegarán al bebé. Esto facilitará la vinculación emocional con el recién nacido, la lactancia materna y además estas hormonas hacen que la sensación del dolor disminuya y aumentan la satisfacción, disminuyendo la posibilidad de depresión postparto.

Si el segmento inferior del útero ya se ha “estirado” algo cuando se realice la cesárea, la  cicatrización de la incisión en este será más sencilla.

Cuando el estado del bebé es bueno al iniciarse el proceso y no hay pérdida de bienestar fetal, este se puede beneficiar de las contracciones, teniendo menos incidencias de problemas respiratorios después. Y si el parto ha comenzado de forma espontánea, sabremos que él estaba realmente preparado para nacer.

Algunos motivos frecuentes para una cesárea electiva

cicatriz cesárea

Embarazo Cronológicamente Prolongado (ECP): Se considera parto de bajo riesgo aquel que ocurre entre la  semana 37 y la 42 de embarazo. La fecha probable de parto debería estar basada en la ecografía del primer trimestre, ya que según la fecha de última regla puede variar según la ovulación y la implantación del embrión en el endometrio. De cualquier manera, y teniendo en cuenta que hasta la 42 está considerado parto de bajo riesgo, siempre se pueden aumentar los controles a partir de la  semana 40, valorar estado fetal , materno y líquido amniótico, y en caso necesario (no antes), realizar una inducción de parto al acercarnos a la semana 42, pero dando la oportunidad de parto vaginal, no es necesario programar una cesárea.

Desproporción del bebé y la pelvis (DCP): aquí deberíamos tener en cuenta varios factores, uno de ellos es que la estimación del tamaño fetal por ecografía tiene un margen de error de un 10%, y que en el caso de realizar una radiografía, debemos saber que tanto los diámetros pélvicos como el cefálico varían durante el proceso de parto. La pelvis puede aumentar sus espacios considerablemente con la movilidad de la mujer y gracias a la hormona llamada relaxina, y la cabecita del feto tiene sus huesos sin unir completamente para que (entre otras cosas) pueda adaptarse mejor a los estrechos pélvicos, de ahí que un bebé pueda nacer con la cabeza algo alargada y al siguiente día mostrar el aspecto normal de nuevo. Y en cualquier caso, siempre se puede intentar el parto y si este no progresa, practicar la cesárea.

Cesárea Previa: No debería ser motivo de cesárea programada por sí sola. La evidencia indica que se le debe dar la oportunidad a la mujer de parir vía vaginal, siendo recomendable esperar al menos dos años entre la cesárea anterior y el nuevo nacimiento, y como es lógico, no forzar los tiempos durante el parto, tener más paciencia y no provocar contracciones excesivamente intensas o seguidas. Un estudio de la Sociedad Británica de Obstetricia, saca como conclusión que incluso 3 o más cesáreas previas no deberían impedir tener un parto vaginal.

Líquido amniótico y estado placentario: teniendo en cuenta que el  líquido amniótico suele disminuir al final del embarazo, el hecho de que este sea escaso no es indicativo de necesitar cesárea, debe estar correctamente referenciado y registrado, no como líquido escaso si no como oligoamnios, que se puede observar con la medición del ILA <5cm o la columna máxima <2cm a través de ecografía. Y en cuanto al estado de la placenta, es normal que al final del embarazo esté más avejentada, y deberíamos utilizar otros factores como la flujometría doppler para diagnosticar una insuficiencia placentaria, independientemente del estado de esta. Con todos estos datos, se debería valorar la posibilidad de intentar siempre el parto vaginal antes de la cesárea.

Preeclampsia: la preeclampsia está definida por el aumento de la presión arterial mantenida y de las proteínas en orina (entre otros sígnos y síntomas). Merece ser vigilada y tratada durante el  embarazo debido a sus riesgos, y correctamente diagnósticada (evitando falsos positivos). En estos casos, si hubiera que adelantar el nacimiento de algún modo, este sería la inducción de parto, normalmente, ya que no beneficia al curso de la propia preeclampsia la cesárea electiva si no es urgente y necesaria.

Posición fetal y número de fetos: normalmente los bebés se sitúan al final del embarazo con la cabeza hacia la pelvis (cefálica) posición idónea que facilitará que una matrona atienda un parto de bajo riesgo. Pero hay posiciones fetales en las cuales no se deben asistir el parto vía vaginal ( como la transversa), y otras en las que se intentará o no según la decisión de ginecólogos que vayan a atender el parto y el hospital al que se acuda ( las nalgas puras, por ejemplo). Lo mismo pasa con los embarazos gemelares, en algunos hospitales se intenta el parto vaginal aumentando la vigilancia, siendo también atendidos normalmente por ginecólog@s, y sin embargo en otros se opta directamente por la cesárea programada.

Vueltas de cordón: como hasta iniciado el transcurso del parto no se sabe a ciencia cierta si esto afecta al feto, y además en un porcentaje muy elevado no lo hace, no tiene sentido programar una cesárea por esto. Mejor intentar parto vaginal y dejar la cesárea como último recurso.

Deseo materno: en este caso, se debería informar verídicamente de los riesgos y beneficios de la cesárea, y según mi opinión, la que manda sobre su proceso siempre es la mujer que lo está viviendo. Por lo que habría que respetar su decisión, estemos de acuerdo o no.

¿Hay motivos reales por los que es necesario practicar una cesárea programada?

comadrón alejandro ojeda

Evidentemente, aquí no se habla de evitar una cesárea a toda costa, y pueden existir indicaciones reales para practicar una cesárea programada. Siempre se debe evaluar correctamente y con la evidencia científica en la mano los riesgos-beneficios de programarla o no, y a partir de ahí actuar.

No todos los nacimientos pueden ser vaginales, y eso también hay que tenerlo claro, en ocasiones hay que enfrentarse a una cesárea y hacerlo de la forma más positiva posible. Hoy en día, se intenta cada vez más favorecer el proceso natural, e incluso en las cesáreas se realiza después contacto piel con piel madre-bebé en muchos hospitales favoreciendo el vínculo temprano y la lactancia materna. Y cuando no se puede se realiza con el padre o acompañante. Sería importante también educar correctamente para una adecuada adaptación emocional, con apoyo psicológico si fuera necesario, así como una correcta evaluación del suelo pélvico y la cicatriz tras el puerperio tardío por profesionales preparados, y un tratamiento eficaz si fuera necesario.

De lo que se trata es de estar bien informados y de evitar que las cifras de estas intervenciones quirúrgicas se disparen, ser conscientes de los riesgos que tienen, y no desconfiar de quien nos quiera programar una cesárea, pero si saber que a veces se abusa de ellas y que siempre se puede buscar una segunda o tercera opinión. Yo no dudo de la buena fe o la buena praxis de los profesionales sanitarios, (yo soy uno de ellos) pero la evidencia dice que se realizan más cesáreas de la cuenta, y todos nos podemos equivocar o exagerar la medicina preventiva hasta el punto de no dar a una mujer la oportunidad de ponerse de parto, cuando podríamos intentarlo. En muchas ocasiones es el miedo del profesional a una posible demanda, a una denuncia, o a que en caso de ir mal se pueda achacar a no haber realizado a tiempo la intervención, la que lleva a realizar o programar cesáreas antes de lo que se debería. Pero esto se debe a la falta de información de muchas personas que van a parir con respecto a los riesgos del proceso quirúrgico para ellas y sus bebés, y ni si quiera eso debería servir de excusa para realizar intervenciones sin necesidad, aunque al final, la que manda siempre debe ser la mujer que está pariendo.

Yo, como matrón, y por suerte la mayoría de los profesionales obstétricos, siempre defenderemos que lo más sano es respetar el proceso fisiológico e intentar por todo los medios beneficiarse de un parto vaginal, dejando como último recurso la cesárea, que es ni más ni menos eso, un recurso más, imprescindible en el caso de que sea necesaria.

 

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Escrito por Alejandro Ojeda, comadrón. Descubre su página en Facebook.

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