¿Qué son las ganas de empujar durante el parto?

El proceso de parto no es algo lineal que suceda igual en todas las mujeres, se divide en diferentes etapas, con unas sensaciones características, y que pueden variar según las circunstancias y la persona que viva ese proceso de parto. Hay una fase concreta que suscita muchas dudas y controversias, la fase en la cual la mujer debe pujar ayudando a su bebé a dar el último paso para que este pueda nacer.

¿En qué momento del parto aparece el reflejo de pujo o las incansables ganas de empujar? Como hemos comentado, el parto se divide en varias etapas. En las primeras, el cuello del útero se va modificando, ablandándose, centrándose en la vagina, y volviéndose cada vez más fino, para después comenzar a dilatar (fase prodrómica o latente de dilatación). Todo ello con la ayuda de unas contracciones aún irregulares. Hasta llegar a los 4 centímetros de dilatación.

Posteriormente, en la fase activa de la dilatación, las contracciones serán rítmicas y regulares, logrando dilatar de 4 a 10 cm el cuello del útero.

Finalmente, nos encontramos con la fase de expulsivo, que abarca desde la dilatación completa al nacimiento del bebé, y es durante esta etapa cuando nos encontramos con lo que se denomina reflejo de pujo, pero… cuidado ¿es inmediato cuando alcanzamos los 10 centímetros de dilatación y llegamos a la fase de expulsivo? ¿El reflejo de pujo aparece siempre?
Y la respuesta es no. Las ganas de empujar o el reflejo de pujo no tiene por qué ser inmediato cuando alcanzamos la dilatación completa, y en ocasiones, si la analgesia epidural produce un efecto excesivo sobre la mujer, podría verse amortiguado o incluso anulado.

¿Qué es el reflejo de pujo o ganas de empujar?

El reflejo de pujo o ganas de empujar es una sensación que como su propio nombre indica es refleja, y que hace que la mujer sienta ganas de pujar, de ayudar a su bebé a salir fuera del canal del parto. Esta sensación se produce cuando la cabeza del bebé está tan bajita como para presionar la musculatura del suelo pélvico de la mamá, sobre todo el músculo elevador del ano y el recto. Es entonces cuando se envía una señal al cerebro que produce unas ganas irrefrenables de pujar, y se da el reflejo.

¿Y si llevo puesta analgesia epidural?

En ese caso, dependiendo del efecto que haya producido la analgesia, ese reflejo puede verse disminuido, y en algunas ocasiones anulado. Aunque recordemos, la función de la epidural es analgésica, no anestésica, por lo cual debería disminuir la sensación dolorosa sin eliminar por completo la sensibilidad ni la movilidad.

¿Cuándo debo pujar durante el parto?

La respuesta a esta pregunta es sencilla: cuando la cabeza esté lo suficientemente baja como para presionar la musculatura del suelo pélvico y producir el reflejo. Empujar antes no tiene sentido. Y vamos a ver por qué:

Como hemos explicado antes, la fase de expulsivo comienza tras dilatar completamente. Pero además de la dilatación del cuello del útero, hay otro factor muy importante a tener en cuenta para observar el avance del proceso de parto: el descenso y la rotación del bebé en el canal del parto.

Es decir, a medida que avanza el parto, el bebé tiene que ir avanzando desde la parte superior de la pelvis de la mamá, hasta la parte inferior de esta, para finalmente salir a través de la vagina, pero para poder ir descendiendo el bebé debe ir girando sobre sí mismo (rotando) y flexionando o deflexionando su cabeza. ¿No es increíble?

Este descenso y movimiento se produce de diferente forma y  tiempos en cada parto, puede que se vayan produciendo ya durante la fase de dilatación o que se llegue al expulsivo y sea entonces cuando comience a descender por el canal del parto el bebé.

Por ello, aunque lleguemos a dilatación completa, si la cabeza del bebé aún está demasiado alta o no aparece el reflejo de pujo, no está recomendado comenzar con los pujos, ya que en ese caso podríamos encontrar tres consecuencias negativas (al menos):

1. Dificultar la correcta rotación y descenso del bebé en el canal del parto, aumentando la posibilidad de necesitar parto instrumental.

2. Aumentar el riesgo de que se produzca una pérdida de bienestar fetal.

3. Incrementar el riesgo de sufrir daños en el suelo pélvico de la mujer, por comenzar con los pujos cuando aún no aparece el reflejo, y aumentar el tiempo que estaremos pujando.

Los estudios demuestran que la prolongación de la fase de expulsivo, cuando se dilata completamente, no está relacionada con mayor incontinencia urinaria a largo plazo, aumento de  hemorragias ni desgarros. Sin embargo esperar a pujar cuando el bebé esté suficientemente bajo o aparezca el reflejo, conlleva una reducción del tiempo que la mamá estará pujando, de unos 44 minutos de media, y esto conlleva mejores resultados perinatales.

Debido a esto, se recomienda esperar una hora (mujeres sin analgesia epidural que ya hayan parido anteriormente) o dos horas (primer parto, o cualquier mujer con epidural), para que aparezca el reflejo o descienda el bebé.

Por lo cual, en el caso de que debido a una analgesia epidural excesiva, no aparezca el reflejo de pujo, la matrona o profesional que acompañe el parto, puede valorar cuando está la cabeza fetal lo suficientemente baja como para que se pueda pujar, al menos cuando está se encuentre en segundo  plano.

¿Qué ocurre si tengo ganas de pujar y aún no he dilatado completamente o no está la cabeza suficientemente baja?

Esto es algo que ocurre pocas veces, pero en ocasiones, el bebé avanza bien a través del canal de parto y cuando aún no hemos llegado a dilatación completa aparece la sensación de pujo porque la cabeza ya está suficientemente baja. Aunque existe controversia, y se especula con un posible daño que pudiera producirse en el cuello del útero si se puja en ese momento, el hecho de que sea un reflejo lo hace casi inevitable. Tener el reflejo y no pujar puede ser sumamente incómodo, y según mi experiencia acompañando partos, las sensaciones corporales se producen por algún motivo, si el cuerpo de la mujer le pide pujar, aunque intente esperar y controlar respirando o relajándose, es sumamente difícil, y el pujo aparecerá de forma espontánea e inevitable. Si aparece la sensación, dejarse llevar por ella me parece la mejor opción.

Si la cabeza aún no está suficientemente baja las ganas de pujar pueden deberse a que el bebé esté orientado de forma “posterior” es decir, mirando hacia la sínfisis (parte delantera de la mamá). En este caso podríamos preguntarnos si el pujo espontáneo no podría ayudar a rotar completamente la presentación fetal.

Lo cierto, es que es muy difícil y molesto no pujar cuando el reflejo aparece. Al igual que lo es no estornudar cuando apetece, o no retirar el brazo cuando la mano toca algo ardiendo, porque significa luchar contra la fisiología del cuerpo.
A decir verdad no existen estudios que demuestren los riesgos de pujar cuando aparece el reflejo, independientemente de la altura fetal o de la dilatación. Por ello, y ante la duda, yo me decanto por respetar la fisiología y respetar las señales corporales.

¿Y cómo hay que pujar?

Teóricamente, existen dos tipos de pujo: el pujo dirigido y el pujo espontáneo.

El pujo dirigido es aquel en el que el profesional insta a la mujer a empujar y le dice cómo y cuándo debe hacerlo.

Mientras que el pujo espontáneo es el pujo que la mujer realiza siguiendo su instinto, como respuesta al acto reflejo que se produce al presionar la cabeza fetal contra el suelo pélvico. Cuando el pujo es espontaneo, no hay que “saber empujar” porque no es un acto voluntario, es, como ya hemos dicho, un acto reflejo, en el cual, cuando la contracción alcanza una intensidad determinada, la musculatura perineal se relaja mientras se contrae la musculatura abdominal voluntaria, normalmente todo esto se realiza en exhalación, es decir, mientras que la mujer expulsa aire y mantiene la boca abierta. Es una forma de pujar difícil de realizar de forma consciente, y que en ocasiones cuando animamos a empujar a la mujer, lleva a que se contraiga la musculatura del  suelo pélvico en el intento de hacerlo.

¿Qué dice la ciencia al respecto? ¿Cuál es la forma más adecuada de pujar?

La lógica indica, y la ciencia confirma, la mejor forma de pujar es aquella que se hace instintivamente y para la cual lleva evolucionando el ser humano millones de años: el pujo espontaneo.

La evidencia científica no identifica ventajas del pujo dirigido con respecto al pujo espontáneo, a pesar de una reducción de la fase expulsiva,  y sí algunos inconvenientes como la reducción de resultados en el test de APGAR en el recién nacido, y el suelo pélvico de la mujer puede verse perjudicado por la altas presiones a las que se ve sometido.

Por ello, la elección adecuada sería permitir que la mujer puje cuando aparezca el reflejo y en la posición que elija, siempre que el parto lo permita.

Pero, ¿puedo hacer pujo espontáneo con la epidural?

En el caso de utilización de la analgesia epidural, en primer lugar habría que valorar si aun así se refiere sensación de pujo, pero en el caso de que como matrona hubiera que dirigir el pujo, lo apropiado sería hacerlo de la forma más parecida posible al pujo espontáneo, que ha demostrado ser menos dañino, evitando técnicas como la maniobra de Valsava (cerrando la glotis y pegando la barbilla al pecho), que si bien es cierto podría acortar la fase de expulsivo, no aporta otros beneficios y si posibles repercusiones negativas, y que organizaciones como la OMS han recomendado eliminar.

En definitiva, el reflejo de pujo es una ventaja evolutiva que guía a la mujer durante el parto para ayudarle a traer a su bebé al mundo, y un mecanismo del cual deberíamos aprender para instar a la mujer a imitarlo al acompañaros como profesionales cuando la elección de la analgesia epidural no permita un pujo espontáneo.

Escrito por Alejandro Ojeda, comadrón. Descubre su página en Facebook.