Los recién nacidos suelen hacer su primera deposición en las primeras 24 o 48 horas de vida. Es una caca negra, espesa y pegajosa, llamada meconio. Tras unos pocos días de deposiciones de transición, muy líquidas y de un color verde grisáceo, empiezan a hacer las deposiciones típicas del niño de pecho: semilíquidas, de color amarillo dorado (a veces amarronadas o verdosas), con buen olor y muy frecuentes. Muchos bebés hace caca cada vez que maman, aunque algunos hacen menos, solo 4 o 5 al día, y otros hacen más caca entre tomas, hasta superar las 20 al día.
Si un recién nacido no hace ninguna caca en las primeras 48 horas, o si luego no pasa varias semanas haciendo varias cacas al día, hay que consultar al pediatra. Podría ser normal, pero también podría tratarse de algún problema congénito, como la enfermedad de Hirschsprung (parálisis de un trozo del recto, la parte final del intestino grueso). En este caso, tampoco suelen expulsar gases.
Los bebés que toman el biberón suelen hacer las cacas algo más duras (hace unos años hacían bolas secas, pero eso ha mejorado con los cambios en la composición de la leche), de color más oscuro, menos frecuentes y con peor olor. Para los que la hacen más dura, existen leches «antiestreñimiento» en el mercado.
Los que toman lactancia materna exclusiva suelen hacer un cambio hacia los dos o cuatro meses. Siguen haciendo la caca de la misma consistencia, semilíquida y amarilla, pero en vez de hacer varias al día hacen una cada varios días.
Casi todos los bebés llegan a estar dos o tres días sin defecar; muchos están cinco o siete días, algunos 10 o 15 días, y los hay que tardan todavía más. Pero la hacen sin esfuerzo ni dolor. Eso no es estreñimiento; es completamente normal, y no hay que hacer nada: no hay que dar al bebé zumo, ni agua, ni hierbas, ni laxantes, ni meterle el termómetro por el culito ni el ramito de perejil ni supositorios. No hay que hacer nada, porque es normal, y ya hará caca solo cuando tenga que hacer.
Estas cacas poco frecuentes solo aparecen en el bebé con lactancia materna exclusiva. Normalmente basta un poco de leche artificial o de cualquier otro alimento para que el efecto desaparezca: o bien hacen caca con más frecuencia o bien caen en el verdadero estreñimiento, con heces duras y secas. Como hasta hace unos años había muy pocos bebés que tomaran lactancia materna exclusiva más de dos meses, algunos médicos y enfermeras todavía no saben que estar varios días sin hacer caca es normal en niños de pecho.
El estreñimiento de verdad
Bien, entendida toda esta información, llega el momento de hablar del estreñimiento propiamente dicho. ¿Cuándo podemos empezar a hablar de estreñimiento? Pues es, más o menos, a los seis meses de edad, cuando los peques empiezan a comer otras cosas además de leche y, hacia los dos o tres años, coincidiendo con la retirada del pañal.
Cuando el bebé come algo distinto del pecho, la caca se vuelve más dura. No tan dura como una bola seca, pero sí más dura que antes. Más parecida a las deposiciones del adulto. Con lactancia materna exclusiva las deposiciones son tan líquidas que cualquier cambio las hace más sólidas. No importa que los nuevos alimentos sean frutas o verduras: la caca va a ser más dura que antes. Muchos bebés simplemente se esfuerzan y van tirando, defecando cada día o casi cada día.
Pero a otros parece que esa nueva y desconocida dureza de sus heces les pilla por sorpresa. Esto ya no sale fácil, ahora hay que hacer fuerza y se aguantan las ganas. Se nota claramente que el niño tiene ganas de hacer caca, pero que aprieta el culito y se aguanta. No comprende, pobrecito, que si ahora evita ese pequeño esfuerzo, mañana la bola será más gorda y más dura y será peor.
Algo similar puede ocurrir al quitar el pañal: el pequeño, acostumbrado a hacerse caca encima, no quiere sentarse en el orinal ni en el retrete. Algunos, por suerte, se la hacen encima, de pie. Otros ni eso: si no es con un pañal, no quieren hacerla. Y vuelve a producirse el círculo vicioso: cuanto más se aguante el niño más dura será la caca, más le dolerá y más se aguantará. Al final pueden producirse fisuras anales, incluso hemorroides, y el niño se aguanta más todavía.
¿Hay un motivo psicológico?
En cierto modo, sí. El estreñimiento casi siempre empieza porque el niño se aguanta la caca voluntariamente. Pero esa suele ser la única psicología implicada: me aguanto porque sí, porque quiero, porque no me gusta hacer caca si no llevo el pañal, o no me gusta hacer esfuerzo con esta caca que de pronto se ha vuelto un poco más dura que antes. No hay un motivo psicológico profundo, no hay un trauma, ni falta de afecto ni miedo a perder una parte de su cuerpo ni nada por el estilo.
¿Puede ser debido a otra enfermedad?
En muy raros casos puede tratarse de una forma leve de la enfermedad de Hirschsprung. Este trastorno suele causar estreñimiento grave desde el nacimiento, pero en los casos leves, si el niño toma el pecho, puede que el estreñimiento no sea muy llamativo; el pequeño más o menos va tirando hasta que empieza a comer otras cosas y se acaba de descompensar. Si el recién nacido expulsó meconio antes de 48 horas y luego pasó al menos un mes haciendo varias cacas al día sin esfuerzo, o expulsó gases, podemos estar seguros de que no sufre esta enfermedad. Pero si el meconio se retrasó, y desde el primer día hace solo un par de cacas al día, y a veces ninguna, y al empezar con la comida todo empeora, hay que consultar sin falta con el médico.
Otra enfermedad que a veces causa estreñimiento es la alergia o la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. En un estudio italiano, de 27 niños pequeños con estreñimiento grave (visitados por gastroenterólogos en el hospital), 21 mejoraron completamente al suprimir la leche de vaca de la dieta. Solo en 15 de ellos las pruebas de alergia habían resultado positivas. Como la alergia a la leche suele dar diarrea, no estreñimiento, es posible que el médico no piense en esa posibilidad. Así que ante un estreñimiento importante que no cede con las medidas habituales, vale la pena probar un par de semanas de dieta sin leche.
Se le escapa la caca
Cuando el estreñimiento se hace crónico, se forma una bola de heces tan dura y gorda que nunca acaba de salir (y cuando por fin sale, ya se ha formado otra bola detrás). La bola (fecaloma) irrita por presión la mucosa del recto y produce mucosidad y agüilla que se escapa de involuntariamente mezclada con heces. El niño mancha la ropa interior con un poco de caca líquida, pero no acaba de defecar, la bola gorda se queda dentro (y el médico la puede palpar tocando la barriga). Algunos padres creen erróneamente que su hijo tiene diarrea, cuando en realidad es un estreñimiento muy grave.
La acumulación de fecalomas produce dilatación del recto, que pierde tono muscular y por tanto pierde el reflejo de defecar. El niño no se tiene que aguantar las ganas, porque ya no siente ganas de defecar; pero va acumulando más y más. En esta situación, los supositorios dejan de hacer efecto (pues funcionan estimulando el reflejo, y ya no hay reflejo), y no queda otro remedio que recurrir a las lavativas.
El tratamiento
Cuando hay estreñimiento de verdad, no hay que dejar que el niño pase muchos días sin hacer deposiciones, porque cada vez será peor. Si no ha hecho en tres o cuatro días, hay que poner un supositorio de glicerina. Pero eso solo es para uso ocasional. No es nada conveniente que un niño se acostumbre a que solo hace caca si le han puesto supositorios. Si el problema es persistente, hay que darle laxantes orales.
En los casos graves, cuando se ha formado un fecaloma, primero hay que desimpactar, con una o varias lavativas. Esto debe hacerse por prescripción médica, las lavativas caseras o mal preparadas pueden ser peligrosas. Y al mismo tiempo hay que darle el laxante que el médico recomiende, a la dosis necesaria para conseguir una deposición diaria sin esfuerzo (la lactulosa es uno de los más usados), y durante el tiempo necesario (habitualmente tres meses o más) para que se recupere el tono del recto y el reflejo de defecación.
El tratamiento es largo. Muchos padres parecen tener miedo a los laxantes, los usan dos o tres días y los suprimen a la primera señal de efecto, así el niño recae y el problema no se soluciona. Hay que ser persistentes y pacientes, y ofrecerlo durante meses. Si el laxante no hace efecto, hay que subir la dosis hasta encontrar la que funciona y consultar al médico por si se ha formado otro fecaloma y necesita otra lavativa, asegura el doctor Carlos González. Cuando se suprimen los laxantes hay que hacerlo muy gradualmente.
Los laxantes llamados naturales suelen contener sen (Cassia angustifolia), un laxante muy potente e irritante. Los preparados que recomienda el médico tienen menos efectos secundarios.
El objetivo es conseguir que el niño haga caca sin necesidad de supositorios ni lavativas. Las lavativas son peores que los laxantes: no son educativas (el niño no recupera la capacidad de hacer caca por sí mismo), y para muchos niños son muy molestas.
La fibra
También es importante ofrecer al pequeño una alimentación rica en fibra. En los casos leves, bastará con la dieta; en otros casos habrá que darle fibra y laxante. La fruta y la verdura llevan fibra, pero los cereales integrales y las legumbres llevan más todavía. Conviene usar siempre cereales (pan, pasta, galletas, etc.) integrales y consumir legumbres con frecuencia. El zumo no lleva fibra, se queda en el escurridor, por lo tanto no es útil para prevenir o tratar el estreñimiento. La fruta es saludable a mordiscos, no bebida.
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¿Cómo ayudar a un niño que no hace caca?
Habitualmente no hay ningún trauma detrás del estreñimiento. Pero el problema en sí y su tratamiento pueden acabar convirtiéndose en un trauma.
Al quitar el pañal, todos los niños se hacen pis y caca encima durante un tiempo, y todos hacen alguna cosa rara, como esconderse detrás de las cortinas. Lo malo no es hacérselo encima, lo malo es aguantarse. No hay que reñir o ridiculizar a un niño por haberse hecho caca, sea donde sea. Tampoco hay que obligarle a sentarse en el orinal o en el retrete. No hay que insistir, ofrecer premios ni amenazar con castigos. Tampoco debemos permitir que ningún conocido o familiar ridiculice o riña al niño por este tema (ni por ningún otro tema, ya puestos).
A los niños un poco mayores se les puede explicar con paciencia que no hay que aguantarse la caca porque se hace más gorda y duele más, que las legumbres y las verduras son "buenas para el culito y así no le dolerá tanto", pero al mismo tiempo, hay que evitar que la caca se convierta en la obsesión y el centro de la vida familiar. Sobre todo, paciencia. Repetir las cosas las veces que haga falta, siempre con amabilidad. Nada de malos modos y reconvenciones; nada de "¿ves?, ya te lo decía yo", ni "te duele por tu culpa, por no haberte comido la verdura".
También es buena idea contar cuentos que desmitifiquen la caca. No cuentos cargados de moralina, como el del niño que se aguantaba la caca y luego le dolía la tripita, es mejor recurrir a cuentos alegres que le hagan perder el miedo al tema, como el del ratón que hizo una caca tan grande que los elefantes no podían pasar, o el de la caca que se fue por el retrete y llegó a un país lejano y encontró un tesoro.
